Cuando eres estudiante y te sientes una maceta en
prácticas siempre dices aquello de
“cuando yo sea residente…”. Cuando eres residente pequeño, piensas qué no harás
de resi mayor, y cuando por fin eres esto último, te haces una lista mental de
qué no harás cuando seas adjunto.
Pues es increíble cómo cambian las cosas, y a qué
velocidad, y cómo el día a día en el hospital te va engullendo. Y no tienes
tiempo de nada, y te agobias, y te olvidas a ratos de todo aquello que
prometiste no hacer.
Pero llega el año nuevo, se repite una vez más el
examen MIR, y entonces chicos y chicas llenos de ilusión y dudas, exactamente
lo que yo misma era hace tres años, comenzáis a pulular por los hospitales. Y
entonces, menos mal, vuelvo a acordarme de lo que era y no debería dejar de
ser, y me olvido de los agobios, de todo lo que tengo pendiente, y aquí estoy,
un año más dispuesta a reescribir esta parrafada sin otro objetivo que el de
aportaros un poquito de luz.
El 28 de marzo tenemos una jornada de Puertas Abiertas en el Hospital 12 de octubre. Estáis invitados a venir y conocer el Servicio de primera mano y hacer todas las preguntas que se os ocurran. Tenéis el link para ver el díptico al final del post. ¡Aunque con esta parrafada espero dejaros con pocas dudas!
Por qué elegir Anestesia es una pregunta que
necesitaría responder con otro post. Largo, muy largo, y no porque necesite
justificarlo, sino porque mi especialidad me parece que lo vale. Por amplia,
por completa, por bonita, por desconocida e injustamente menospreciada en
nuestro medio.
Pero se trata de focalizar, así que allá vamos. Os
contaré cómo es la residencia en mi hospital, modificando lo que ya escribí en
años anteriores.
- Cómo se organiza la residencia.
Son 4 veloces años de formación. Quizás
deberían ser 5, sobre todo
teniendo en cuenta que aprendemos a manejar pacientes críticos en unos meses
dentro de los cuatro años cuando en medicina intensiva son cinco años en
exclusiva para ello . Tiende a ser bastante uniforme en
todos los hospitales, con algunas salvedades. Por ejemplo, en el 12 no se rota
en Interna; en La Paz y en La Princesa sí (esto es algo que puede haber
cambiado).
En el 12, en las rotaciones puramente
anestésicas (salvo excepciones: Rea, Dolor crónico, Anestesia Pediátrica) eres
el único resi, así que las técnicas las haces tú, sin pelearte con nadie,
siempre bajo supervisión de un adjunto. No te sientes solo ni desamparado, en
general.
De R1 rotas 5 meses fuera del Servicio,
en orden, o alternando meses de quirófano y fuera de él.
Son:
-Un mes en Nefrología, en PICs (Partes
de Interconsulta) o en la Unidad de Agudos: son trasplantados renales con
procesos agudos, o los recién trasplantados al salir de Reanimación, y antes de
ir a Planta; una especie de unidad de cuidados intermedios. También es la
unidad donde se realiza Hemodiálisis.
- Otro en Cardio, que puede ser en PICs
o en Planta.
- Otro en Radiografía de tórax (el subsuelo, que le llamaba yo), aprendiendo cómo interpretar placas de tórax. Una
rotación que en su día me pareció algo aburrida, y sin embargo resulta bastante
útil.
- Y 2 meses en Urgencias de
Medicina Interna, en el área de Observación-encamados. Un ritmo frenético de
trabajo, donde se ven procesos agudos y muchas veces graves, que desde mi punto
de vista pueden ser útiles para nosotros: fibrilación auricular,
broncoespasmos, shock séptico, síndrome coronario agudo…Cosas que te vas a
encontrar en la Rea, o que pueden suceder en un quirófano (aunque el manejo
pueda variar, pero es útil para ir sintiéndote médico, ¡por fin!).
Tras esos meses vagando por servicios
ajenos, pasas la mayor parte de la residencia en el servicio. De R1 te
familiarizas con el quirófano. Rompes vías, ¡muchas vías!, aprendiendo a
cogerlas. Te mojas al cambiar los sueros, y se te queda cara de póker la
primera vez que te dicen que purgues uno. Por las manchas de cefazolina te
reconocerán, y te invadirá la frustración con cada intradural que no seas capaz
de pinchar en esas espaldas calcificadas y amorfas. Pero, tranquilo, a todo se
aprende ;)
En el 12 sueles hacer 1 mes en
quirófano de Trauma, 1 mes en quirófano de Cirugía General, 1 mes en un
quirófano donde se hacen ambas cirugías a días alternos, 1 mes en Obstetricia, 1
mes en Ginecología, y 1 mes en Consulta de Preanestesia en la Residencia
General (es decir, no ves en consulta niños, embarazadas ni candidatas a
cirugía ginecológica).
De R2 sigues adentrándote en el mundillo
anestésico, con mayor profundidad. Se suele pasar 1 mes en quirófano de cirugía
Plástica, 1 mes en Trauma-Ortopedia, 1 mes en UDA, 1 mes en Reanimación (o 2),
1 mes en CMA, 1 mes en Trauma (fracturas, politraumas), 1 mes en Cirugía
General y 2 meses en Anestesia Pediátrica (todas las cirugías: cardíaca,
neurocirugía, plástica, torácica…, anestesia fuera de quirófano- radioterapia,
pruebas de imagen, cateterismos- y Reanimación).
De R3 se hace bastante rotación externa,
dentro o fuera del hospital, con muchos críticos que en nuestro hospital
manejan los intensivistas.
Pertenece a Medicina Intensiva el manejo
del postoperatorio del trasplante hepático, el postoperatorio de cirugía
cardíaca y el trasplante cardíaco, y el paciente politraumatizado (y su
atención inicial hospitalaria). Y en Anestesia llevamos el resto de
postoperatorios, y el trasplante pulmonar. El renal, generalmente, no precisa
más que un despertar en URPA, y después van a la Unidad de Agudos de Nefrología
(cuidados intermedios). Detallaré mejor cómo es la Reanimación en el apartado
de guardias.
Yo he rotado 1 mes en la Unidad
Coronaria, 2 meses en la Politrauma, y aún me falta (por mi planning, me toca
de R4) 2 meses en MICA (UCI cardiológica).
En la coro se ven fundamentalmente los
infartos, valvulopatías…
En la Politrauma se maneja el paciente
politraumatizado, con su atención inicial protocolizada con el ABCDE
(fundamental sistematizar este manejo), y se hacen guardias allí mientras
rotas, y es durante la guardia cuando tú recibes a este paciente y aprendes a
realizar la atención inicial (y el manejo posterior). Desde el punto de vista
de técnicas manuales es guay, porque se hacen técnicas que no se hacen en
nuestra Rea (más vías subclavias, traqueostomías percutáneas, colocación de
tubos de tórax…).
También se hace quirófano,
fundamentalmente Maxilofacial y ORL (manejo de VAD y pacientes
pluripatológicos, sangrado en osteotomías de avance o retracción mandibular…),
y anestesia regional (solemos salir fuera), así que vuelves a tener contacto
con la Trauma con una perspectiva mucho más madura.
Y es de R3 cuando conoces al tercero en
discordia: el Dolor Crónico.
Nuestra Unidad de Dolor es joven, pero
con un equipo muy preparado y motivado.
Fundamentalmente manejamos dolor agudo
postoperatorio en las plantas de hospitalización, así como pacientes ingresados
con dolor crónico descompensado. En el área de dolor crónico, atendemos a gran
cantidad de pacientes con dolor crónico de distintos orígenes, de difícil
control. En la consulta hacemos recepción de nuevos pacientes y seguimiento de
otros, derivados desde Trauma, Reuma…y ajustamos su tratamiento o proponemos
técnicas para control del dolor. Somos muy intervencionistas. Sobre todo,
hacemos bloqueos miofasciales guiados por ecografía, y radiofrecuencia pulsada
en la sala de técnicas, y técnicas más complicadas en nuestro quirófano de
dolor, casi todas guiadas por escopia: epidurales, epidurolisis,
radiofrecuencia intracanal…
Hay rotaciones que, según tu planning,
te tocan de R3 o R4. Sobre todo la segunda rotación en Anestesia Pediátrica,
MICA, Politrauma.
Y de R4 (el año que me falta) se rota en
Cirugía Vascular, Torácica, Cardíaca, Urología, Trasplante, otro mes más en
Rea…
- Rotaciones
externas
Me refiero
en este apartado a rotaciones puramente externas, es decir, fuera del hospital.
Porque dentro también las hacemos: en las UCIs, en Cardio, incluso hay quien
rota en Infecciosas.
Lo ideal
sería que en la programación de cada residente hubiera de 2 a 4 meses “vacíos” que uno
pudiera emplear en hacer rotaciones internas o externas para potenciar su
formación en áreas de su interés, o en las que su hospital sea deficitario.
Peeeero, ¡ay,
amigos!, la cruda realidad en el Doce es que no es así. De cuando yo pregunté,
no recuerdo cómo funciona en otros hospitales. Pero en nuestro centro tienes
que prescindir de algunas rotaciones para poder hacer rotaciones externas. No
es lo ideal, pero no es tan malo.
Quizás lo
peor es cuadrar el planning para hacer la rotación: por orden del Ministerio no
se puede hacer en abril ni mayo (por ser periodo de cambio de promociones), ni
tampoco en verano; al ser periodo vacacional hay que organizarse muy bien para
poder cubrir las guardias, y que hubiese gente rotando fuera complicaría aún
más el asunto.
Pero no es
tan grave perder uno o dos meses de tu programa si puedes organizarte bien.
Solemos intentar colocarlas en un mes de las rotaciones que tienen 2 meses. Por
ejemplo, en MICA o Politrauma.
Yo rotaré en
Vía Aérea Difícil en el Clínico de Valencia perdiendo un mes de MICA, y para ir
a Figueras a aprender bloqueos periféricos con el Dr. Carlos Salazar perdí un
quirófano de Cirugía General.
Hay que
justificar las rotaciones (por ejemplo, hasta ahora no había rotación de VAD
establecida en el hospital), pero en general no te ponen impedimentos para
hacerlas.
Sobre qué
rotaciones hacer, los resis mayores y tutores/adjuntos te van orientando, y te
dan información sobre cómo conseguirlas,
pero esto es muy Juan Palomo: tienes
que buscarlas tú y contactar con los centros o las personas de referencia. No
es nada difícil, aunque asuste ;)
Tras haber rotado fuera,
puedo afirmar que es fundamental salir y ver cómo se trabaja en otros lugares.
Hay muchas opciones, y uno mismo va descubriendo qué quiere reforzar
conforme avanza la residencia. Las rotaciones externas más habituales son Vía
Aérea Difícil y bloqueos periféricos. Otras frecuentes son Cirugía Cardíaca y
Rea/UCI. En general, es conveniente solicitarlas con bastante antelación,
aunque depende del sitio.
¿Y dónde hacerlas? En España, incluso en la misma ciudad, pero en distinto
centro, o en el extranjero (donde, por temas de seguro profesional,
generalmente vas de observer).
Particularmente, he preferido hacerlas en España porque creo que las voy a
aprovechar más. Sólo tenemos 4 años de residencia y personalmente no quería irme al extranjero
por el follón que supone y porque ya me cansé de mirar siendo estudiante.
De todas formas, la formación no acaba en la residencia. ¿Que me acaba
chiflando cardíaca? Pues de adjunta voy y me especializo, aquí o en el
Mount Sinaí. Siempre puedes hacer un
fellow.
- Asistencia a cursos, jornadas,
congresos…
Económicamente no nos dan muchas
facilidades para asistir a cursos y congresos. Hay muchísimas opciones de formación,
si tu bolsillo te lo permite. Sobre todo, conforme avanza la residencia, uno va
haciendo algún contacto, y adjuntos que tienen más contacto con casas
comerciales a veces sí consiguen ciertas cantidades de dinero para financiación
de formación. Pero no es habitual. En nuestro ámbito, la pasta está en el
Dolor, y a través de ellos sí puedes hacer algún contacto para cursos
relacionados con el Dolor o la Locorregional.
Pero si en la facultad os imaginábais de
congreso en congreso y de sarao en sarao, lamento desmontaros el mito. En
Anestesia lucharéis por mantener decente vuestra cuenta corriente mientras os
dejáis la nómina en cursos.
Pero respecto a la organización del
servicio para que los resis puedan acudir a cursos, no suele haber problema. Se
solicitan los días, y sin más.
- Diploma Europeo de Anestesiología y
Cuidados Críticos
En el 12 no disponemos de un grupo de
preparación del examen. Cada vez es más habitual prepararlo. En mi
hospital, la gente suele hacerlo de R3, preparándose en un curso intensivo,
previo pago, mediante una academia especializada, tipo MIR, o estudiándolo por
libre. En otros centros, empiezan a estudiarlo antes. Sea como sea, es una
decisión personal. No es obligatorio para trabajar como adjunto en España,
aunque es cierto que cada vez lo realiza más gente y por ello quizás en los
próximos tiempos sea un plus en el currículum.
- Sesiones clínicas
Los viernes hay sesión “general” de resis, a las 7.45.
Suelen acudir tutores, algún adjunto, y el jefe, y aunque no es obligatoria de
forma estricta la asistencia, se pasa lista. Después, a las 8.30, suele haber sesión
de Servicio (“de adjuntos”) y el primer viernes de mes hay sesión de Secciones
(Trasplante, Dolor…). A estas a veces vamos, sobre todo si el tema es de
nuestro interés o el nivel es acorde a nuestros conocimientos.
Además, hay secciones del Servicio que tienen sus
propias sesiones, y donde uno va mientras está rotando allí (o si tiene
especial interés, o le da la vida). Pediátrica, por ejemplo, o Unidad del
Dolor.
Además de esto, los martes solemos hacer sesión de
resis sin adjuntos a las 7.45, para revisar temas de interés general (desde
farma y fisio, hasta ventilación o temas de críticos), y también se hacen
sesiones de anestesia obstétrica, dirigidas sobre todo a R1 y R2.
En cuanto a cuánto tiempo “te quitan” las sesiones. Suelen programarse al
inicio del curso académico, después del verano, con lo que uno sabe con
bastante anticipación cuándo tendrá que dar su sesión. Como somos 40, son
bastante espaciadas, y como lo sabes con tiempo no resulta agobiante.
- Guardias
De R1 comienzas haciendo guardias de Urgencias, en lo que en el Doce
llamamos “Agudos”, que viene a ser Observación/Encamados, junto a los coRs de
especialidades médicas. Se hacen en teoría durante todo R1, unas 3-4 al mes,
aunque a partir de enero empezamos con las guardias de especialidad y, si
quieres, puedes ir haciendo menos de Urgencias (hay a quien no le gustan nada y
en enero ya no pasa por allí). En mi caso, de R1 hice la primera de Anestesia,
así que hice como 3 de Agudos, y así fui hasta que tuve 2-3 de Anestesia, y
entonces ya hacía una o ninguna en la Urgencia. Esto va un poco “al gusto del
consumidor”: seguirás o no pasando por allí según lo que las aproveches, desde
el punto de vista médico, social, o económico.
Contaros cómo son las guardias de Agudos me llevaría un post entero, y la
cosa ha cambiado mucho en dos años, pero pensad que aunque os asusten con este
tema, es una pequeñísima parte de vuestra residencia. Que no os condicione.
Y por fin, a finales de diciembre/enero haréis vuestras primeras guardias
en Anestesia.
Hay 5 puestos de guardia al día: 2 resis en Quirófano (1 resi pequeño y 1
mayor), 1 en anestesia obstétrica-ginecológica, 1 en Reanimación, 1 en anestesia
pediátrica.
Suelen hacerse 4-5 guardias al mes (a veces 6-7, en vacaciones, pero no se
lleva tan mal como pueda parecer). E importantísimo: se libran todas
Se empieza en quirófano, y según vas rotando se van añadiendo las guardias
en la Maternidad (se hacen sobre todo de R1-R2), Reanimación, y a partir de R3
en Pediátrica.
En quirófano se hace todo tipo de cirugía urgente (cirugía general,
vascular, maxilofacial, neurocirugía, torácica…), con la oportunidad de hacer
muchas técnicas y manejo anestésico de pacientes complejos
De R1-2 haces sobre todo mater y quirófano, luego Rea, y una vez que has
rotado en Pediátrica, a partir de R3, allí también; conforme vas adquiriendo
competencias, vas haciendo guardias de todo, durante toda la residencia y no
sólo durante la rotación, que a mí me parece algo muy importante porque
garantiza una continuidad en nuestra formación. Suelen hacerse 4-5 guardias al
mes (a veces 6-7, en vacaciones, pero no se lleva tan mal como pueda parecer).
E importantísimo: se libran todas. A continuación hago prácticamente un copiar-pegar
del post del año pasado, para contaros cómo son las guardias.
En las de General (Quirófano) generalmente no se para, se hace una cirugía
tras otra: Cirugía General (obstruidos y perforados, apendicitis, colecistitis
aguda, abiertas o laparoscópicas), Vascular (amputaciones por isquemia aguda de
miembros, aneurisma roto), Trauma (fractura de cadera, reducción bajo anestesia
general de luxaciones), Maxilofacial y ORL (abscesos maxilares, cervicales,
epistaxis o hemorragias en postoperatorio inmediato), Neurocirugía, Uro… ¡De
todo! Como os decía, hay siempre otro resi de guardia contigo, y varios
adjuntos que se suelen turnar. Nunca estás solo.
En las guardias de Mater coges mucha soltura. Hay un resi con dos adjuntos.
Sobre todo se hace analgesia obstétrica, una epidural tras otra (al final las
pones casi con los ojos cerrados xD), pero también cesáreas urgentes y
emergentes, y otras urgencias relacionadas con patología obstétrica y
ginecológica. Preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP, hemorragias
obstétricas… ¡No te aburres! Aunque también hay guardias tranquilas en las que
te da tiempo a estudiar, leer, monear, o que las enfermeras y las matronas te
inviten a merendar jajaja. Además, a mí me parece bastante gratificante: es
increíble cómo les cambia la cara a las pobres parturientas cuando les quitas
el dolor :D
La Rea es una UCI postquirúrgica. Tenemos dos: una URPA, con 14 camas,
abierta hasta las 00h, que es una unidad de rápido recambio y donde se suelen
ver y se aprende a manejar las complicaciones más frecuentes del postoperatorio
(dolor, náuseas y vómitos postoperatorios, hemorragias…). Y la otra unidad es
la Reanimación propiamente dicha, que tiene 17 camas, con pacientes
postoperados de cirugía programada, que se quedan 24-48h por protocolo según el
tipo de cirugía, y pacientes críticos crónicos, bien procedentes de cirugía
urgente con un postoperatorio tórpido (pacientes que desarrollan fallo
multiorgánico, shock séptico…), o bien los trasplantados de pulmón. Está un
resi con un adjunto, y son guardias complejas y a veces extenuantes, pero muy
bonitas. Además, también se hacen muchas técnicas (canalización de vías
centrales y para terapias de depuración extrarrenal, bloqueos nerviosos para
control del dolor, ecografía pulmonar y ecocardio…).
Y en Niños estamos a todo: manejamos la Reanimación (postoperatorios de
cirugía programada, politrauma, sépticos) y cirugía urgente.
Para el trasplante estás localizado durante dos meses en total: el mes de
trasplante hepático (durante una rotación de Cirugía General), y el de pulmonar
(durante la rotación en Cirugía Torácica). El cardíaco es muy infrecuente, pero
ídem: durante la rotación.
- Horario
Los quirófanos suelen comenzar a las 8.30, aunque se suele llegar sobre las
8 al hospital para ver al paciente y preparar el quirófano. Y se suele acabar
antes de las 15h.
No obstante, a veces las cirugías se alargan, pero a las 14.45 los
anestesistas de guardia o de tarde te sustituyen y te vas a casa. Otras veces, son
más rápidas de lo previsto, o el paciente tiene algún proceso intercurrente que
obliga a suspender la cirugía, y entonces algún día se sale antes de lo normal.
Para mí, este horario es sinónimo de calidad de vida. Te permite tener toda
la tarde disponible: para estudiar (que hay que estudiar, y mucho), para hacer
vida social, deporte, dedicarlo a hobbies...
- Pequeños detalles
No existe el hospital perfecto. Y si lo hay, por favor hacédmelo saber, que
repetiré el MIR e iré para allá. Dondequiera que escojáis vuestra plaza,
encontraréis un Servicio de Anestesiología con sus más y sus menos.
Como detalle, es interesante saber que es la promoción de R3 quienes ponen
las guardias durante ese año, y que de R4, al final, hay días en que te ponen “de adjuntillo” en un quirófano.
Por último, reelaboro mi lista de pros y contras.
A favor:
- Lo tienes todo.
- Es un hospital de
referencia (pacientes complejos, Hipertensión Pulmonar, Politrauma.
- La rotación en
Reanimación está fraccionada: tienes contacto diario con los pacientes críticos
de pequeño y de mayor, en la rotación en sí, y durante toda la residencia
gracias a la continuidad de las guardias.
- Guardias de todo
durante toda la residencia.
- Hospital con gran
volumen de pacientes.
- Buen ambiente: joven,
renovado (están viniendo adjuntos jóvenes procedentes de otros hospitales), y
muy bueno, en general.
- Tenemos una Unidad del Dolor muy joven y potente. Podéis cotillear en www.dolopedia.com. También la unidad de
Trasplantes y la de Hipertensión Pulmonar, referencia nacional.
- Sesiones programadas
con antelación, sin agobios.
- Horario decente,
libranza de las guardias.
- La comida está rica.
Quienes han trabajado en otros sitios, dicen que es de las mejores. Obviamente
te cansas de todo, y más cuando haces 4 guardias en 10 días, pero no está nada
mal. Hay buffet de ensaladas y otros dos primeros para elegir, y 3 segundos.
- El Doce está muy bien
comunicado. La línea amarilla es una maravilla, y al centro no hay más
de 15 minutos en metro. Hay también muchos buses y estación de cercanías que te
deja en cinco minutos de reloj en Atocha. Y si vienes en coche, en la M30 vas
en sentido contrario al resto del mundo, por lo que tardas poquísimo. Hay
varios parking descubiertos gratuitos para personal, que se llenan pronto. Pero
solemos venir temprano…Y, si no, el parking cubierto cuesta 1 euro 24 horas
(36h si estás de guardia).
- Población envejecida,
con patologías muy evolucionadas, y en cierto modo “especial”. Encontraréis
pacientes con un nivel socioeconómico que hace que, desgraciadamente, su última
preocupación sea la salud, por lo que se ven patologías muy evolucionadas.
Desarrollas un ojo clínico y unas habilidades comunicativas que otros lugares
no te permitirían.
En contra:
- El verano y los periodos
vacacionales. Hay que dar cobertura asistencial, y no se respetan 100% las
rotaciones (que en verano sólo suelen estar programadas en julio). Así, podéis
encontraros un día en consulta, otro en UDA, otro en quirófano, otro, cuando
tienes guardia en pediátrica o reanimación, 24 horas allí…
- Es un hospital “de batalla”, y el de referencia del sur de Madrid. Tenemos
un gran volumen de pacientes (700000 personas forman parte del área 11, si no
me falla la memoria), y por tanto se trabaja muchísimo. Vas a ver de todo y sabrás defenderte en muchísimas
situaciones. Siempre teniendo en cuenta la poderosa influencia del azar,
que hará que tu coerre haya tenido 10 heridos por arma de fuego y tú uno o
cero.
- Quizás se hace poca anestesia locorregional, pero es cierto que hay muchos
adjuntos jóvenes con ganas de fomentarla, y cada vez se implementa más.
¡¡¡Muchísima suerte con la elección!!! Os esperamos el 28 de marzo, en comentarios y en cuandoestesenvenablog@gmail.com
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