lunes, 8 de abril de 2019

Qué tener en cuenta para elegir Anestesia

Si, como la inmensa mayoría hicimos en su momento, habéis seguido cual ovejitas la senda marcada por las academias MIR, os habrán ayudado a elaborar una lista de preguntas con las que someter a un tercer grado a residentes y adjuntos de las distintas especialidades, para ayudaros a la hora de ordenar vuestras preferencias para elegir hospital.

Hace cinco años yo estaba igual. Y ahora, cuando casi he cumplido mi primer año como adjunta, sé qué más hubiese querido saber entonces.

La pregunta estrella es “¿Repetirías especialidad y hospital?”.

Siempre respondo lo mismo: escogería Anestesiología sin dudar (siempre bromeo con que habría cogido Dermatología de haberme dado el número, pero es cierto que en la carrera me gustaba mucho también, con el plus de los cosméticos gratis xD). Mis razones y comeduras de coco para decidirme por la especialidad dan para otra parrafada. ¿Si repetiría mi elección en cuanto al hospital? No lo sé. No hay hospital perfecto. Por eso, aquí va una serie de cuestiones que considerar a la hora de elegir plaza. 

- Hospital grande VS hospital pequeño

No tendría duda: grande. Al menos, mediano, y con cuantas más especialidades quirúrgicas, mejor. Cuantas más oportunidades tengas de manejar pacientes complejos, politraumas, hemorragias masivas, obstetricia...mucho mejor.

Algunos hospitales, incluso grandes, como el Ramón y Cajal, carecen de Ginecología/Obstetricia y Anestesia Pediátrica. Si tuviera que escoger, priorizaría un sitio que tuviera Obstetricia. Es más probable que recién acabado hagas anestesia en obstetricia que que estés anestesiando niños todas las semanas. 

En cuanto a críticos: también intentaría que tuviera una Rea medianamente potente.  

 Obviamente, en esta dicotomía de grande VS pequeño abrimos un eterno debate sobre pros y contras. A grandes rasgos:

- El trato.

En los grandes, sobre todo al inicio, es menos personal. Son lugares más “hostiles” y menos familiares, en general. Eres un residente más entre cuarenta, en el caso del 12 de Octubre. En Toledo eres uno entre diez. Por supuesto, depende de cada persona y de muchas circunstancias, pero era R2 avanzada y mucha gente aún no nos conocía. 

- Guardias.

En hospitales grandes, las guardias se diferencian (general, rea, mater, infantil). En hospitales medianos/pequeños estás para todo. Obviamente, es una cuestión puramente logística. En los grandes, de otro modo, probablemente sería inviable llegar a todo, y en los medianos a veces los residentes están sobrecargados. Pero esto también puede pasar en un grande, donde vas como pollo sin cabeza de paciente en paciente, de epidural en epidural, de quirófano en quirófano. 

Antes, en el 12, las guardias de materno-infantil eran “combinadas”, y estaba muy bien porque veías niños desde pequeño con un mayor, y de mayor, cuando tenías una visión completamente distinta, seguías viendo mucha obstetricia. Yo no lo viví, pero creo que es bastante enriquecedor.

Hay hospitales donde las guardias de Rea se hacen durante toda la residencia, y otros donde se condensan en los 6 meses de rotación. La parte positiva de hacerlas durante los cuatro años es que no pierdes el contacto con el crítico, y la positiva de tenerlas condensadas es que tienes mayor dominio porque todo tu foco durante esos meses está puesto en el enfermo crítico. Lo negativo de esto último: la sobrecarga, si el crítico no te llama a priori la atención. 

- La financiación. 

Anestesia, en general, no es una especialidad de glamour, congresos y gastos pagados. Pero es más probable que te financien o te den hecho el ir a congresos/cursos en un hospital mediano que en uno grande. 

- El número de residentes.

Cuantos menos sean, mejor en muchos sentidos. Más técnicas, más fácil elegir en qué quirófano meterte. Por ejemplo, en Toledo, desde R1, tienen la posibilidad de meterse en quirófanos complejos. Es evidente que no vas a aprovechar igual un Whipple de R1 que de R4, pero tener la posibilidad de verlo desde pequeño es una gran oportunidad.

Que haya muchos residentes no tiene que ser poco alentador en cuanto a “las manos”. Vas a hacer técnicas a mansalva en cualquier sitio. Obviamente, hay lugares donde tienen más o menos accesibles los dispositivos de vía aérea difícil, o por la complejidad de los quirófanos y los pacientes se hagan más o menos ciertas técnicas, pero las básicas las vas a hacer bien y a repetir trescientas veces estés donde estés. 

Otro tema “manual” son los bloqueos ecoguiados para anestesia regional, pero esto depende más de lo regionalista que sea tu hospital que de otra cosa.

-Entrar directamente en Anestesia.

Algo por lo que yo descarté ciertos hospitales, y que más tarde consideré un error, fue por empezar directamente en el Servicio de Anestesia. 

Creía que no rotar en especialidades médicas, o no hacer guardias de Urgencias, sería una gran pérdida para mi formación. Pero lo cierto es que no. Es bonito, útil e interesante hacer guardias médicas de Urgencias, y rotar en Cardio/Neumo/Nefro/Rayos (según cada hospital), pero lo cierto es que cuatro años se quedan justos, si no cortos, y lo que puedas aprender en un mes en la planta de Cardiología no te va a salvar la vida en tu día a día como anestesiólogo. Es decir: es útil, pero no es imprescindible. Además, depende mucho de la suerte que tengas (cuán docentes sean tus compañeros y los responsables docentes de tu rotación). Según mi experiencia (no tuve mucha suerte en estas rotaciones, por lo que mi opinión probablemente esté sesgada) sólo me quedaría con la rotación en Radiología (placas de tórax: necesario saber valorarlas en la consulta de preanestesia y en el paciente crítico, y la parte de Cardio podría ser mejor aprovechada rotando en agudos cardiológicos y/o ecocardio. Una parte buena de rotar fuera de tu Servicio es conocer a los CoR de otras especialidades, pero también es posible si eres sociable y te apuntas a un bombardeo como buen R1. No es algo bueno sólo desde el punto de vista social, sino también de cara a las interconsultas durante estos 4 años de formación ;)

- Grado de supervisión

 Algo que suele preocupar bastante a los inminentes residentes es la falta de supervisión/protección. Como contrapunto, encontramos la sobreprotección. 

En el punto medio está la virtud, que se suele decir. Salvo en las guardias de Urgencias de los grandes hospitales, los residentes de Anestesia, en general, no se sienten desprotegidos. Nuestra especialidad tiene un punto de riesgo bastante importante del que no eres consciente hasta que la conoces, y es por eso que los adjuntos y residentes mayores no van a dejarte solo en situaciones potencialmente caóticas/peligrosas. En cuanto a sentirse sobreprotegido o “demasiado supervisado”: a veces, de mayor, uno puede echar de menos cierta libertad de movimiento. Pero, en general, los adjuntos saben cuándo dejarte “volar solo”. 

- Rotaciones externas

Lo ideal es que tu plan formativo tenga huecos vacíos disponibles para hacer rotaciones externas/complementarias. Es cierto que, si tienes que prescindir de alguna rotación para hacer una externa, generalmente no supone una pérdida irremplazable, pero cuadrarlas a veces puede ser complicado. Creo que todos los centros deberían contar con este hueco en blanco desde el inicio. 

En cuanto a qué rotaciones externas hacer, depende mucho de cómo sea tu hospital. Es decir: probablemente rotarás fuera en áreas de las que tu hospital carezca, sea deficitario, o haya tradición de rotar. Luego, claro está, están tus propios intereses. 

Personalmente, me arrepiento de no haber rotado en el extranjero, y de haber seguido la estela de los mayores sin haber investigado un poco más otras opciones. 

En los grandes hospitales, en general, no suele ser necesario salir fuera porque tienen de todo. En los de menor tamaño sí que tienen establecidas ciertas rotaciones (por ejemplo, en Toledo rotan varios meses fuera en Reanimación en el Gregorio Marañón y en Pediátrica en el 12 de octubre o el Niño Jesús).

- Ejercer de adjunto durante R4. 

Creo que es algo que se debe preguntar. En el 12, a tu elección, según dónde estuvieras rotando y tus preferencias, podías elegir días concretos para “hacer de adjuntillo”, pero quizás con poca continuidad, y nunca como algo obligatorio. 

En otros hospitales, tienes uno o incluso varios meses completos al final de la residencia donde tú eres el anestesista programado en un quirófano concreto.

Esto tiene una importancia crucial para ir soltándose y perder el miedo. 


- El jefe. 

Es cierto que no es una figura crucial durante la residencia, pero puede ser más importante de lo que creemos en un principio. 

El año pasado, cuando estaba entregando CVs, veía a muchos jefes vestidos de quirófano, saliendo de él un momento para atenderme. Creo que el hecho de que un jefe continúe haciendo actividad asistencial y guardias, que sea accesible, que conozca a sus adjuntos y residentes, y estos hablen bien de él, demuestra su implicación con su propio Servicio, y denota que lucha por sus intereses, más allá de cumplir con los números. 

Obviamente, el nivel de complejidad de un hospital condiciona las actividades de un jefe de Servicio.


- Docencia y diploma Europeo de Anestesia (EDAIC).

Aprender, en cuanto a lo práctico, depende en gran medida de la docencia que ejerzan contigo tus adjuntos y resis mayores. Pero siempre, y sobre todo, depende de uno mismo. 

Claro que no es lo mismo estudiar con una buena guía, que intuyendo según tu día a día qué revisar. Por eso, creo que cuanto más implicado y organizado esté el Servicio en cuanto a docencia, mucho mejor.

Sesiones hay en todos los hospitales, pero siempre será más productivo que las sesiones para los residentes estén organizadas y supervisadas por los tutores, de acuerdo al nivel de los residentes, quizás organizadas por áreas (obstetricia, reanimación, anestesia en general…). Otro plus es que haya simulación y entrenamiento en situaciones críticas, que se organicen cursos donde los residentes puedan participar siendo parte de la organización o de los instructores, que puedas implicarte en docencia porque sea un Hospital Universitario...

En este sentido, no te olvides de preguntar qué tal son los tutores, cuánto se implican, cómo de encima de los residentes están. 


Sobre el Diploma Europeo. No es imprescindible, pero es cierto que “está de moda” tenerlo. Cuando busqué trabajo sólo en un hospital de al menos diez que visité me preguntaron si lo tenía.

He aprobado la parte I durante mi primer año de adjunta, pero si volviera atrás, lo prepararía durante la residencia. Al fin y al cabo, estudiar el Europeo es estudiar la especialidad en general. Creo que el mejor momento es entre R2 y R3. En R1 eres demasiado joven e inexperto, y de R4 tienes otras prioridades. Prepararlo con o sin academia es una elección personal, pero yo lo hice sin academia y es posible. También es cierto que es un examen algo extraño, y que, según mi experiencia, de hacer el teórico (parte I) no aprendes realmente, pues no puedes quedarte con tu cuadernillo para evaluar los fallos a posteriori. 

Pero si los hospitales que conforman el top 3 de tu lista se preocupan de preparar el Europeo con sesiones orientadas a ello, por ejemplo, es otro plus.


- Horario y la libranza de guardias.

La libranza en el saliente es prácticamente universal. Como plus, hay hospitales donde la libranza de la guardia del sábado es el (domingo y) lunes.

Sobre el horario habitual, suele ser de mañanas. Pero hay hospitales donde por norma el residente sale a las 15h, y hospitales donde no sales hasta que tu quirófano no concluye. Durante la residencia fue vital poder salir a las 15h y disponer de toda la tarde para estudiar y organizarme la vida. No obstante, igualmente enriquecedor es, de forma puntual, quedarte hasta el final en determinados casos. Pero creo que aprovecharse de la presencia del residente no debería ser la norma.

- Trasplantes

Preguntar si se hacen trasplantes: cuáles, en qué momento de la residencia, y cómo se organizan, y si se remuneran estas guardias.

A toro pasado, creo que lo más enriquecedor es ver trasplante durante toda la residencia. En el 12 de octubre estabas localizado dos meses, de R4, sin remuneración extra: el mes de cirugía torácica para trasplante pulmonar, y el mes de Cirugía General de R4 para hepático-intestinal-multivisceral-pancreático. Es decir: depende del azar que en tu mes de rotación sólo veas uno, o veas veinte, y te pases el mes entero medio muerto y encerrado en el hospital sin pagarte más. En otros hospitales, del trasplante se ocupa la guardia, y por tanto puedes verlo como residente desde R1 hasta R4 en cualquier guardia en la que surja.

Como otros aspectos de la especialidad: no es vital. El manejo intraoperatorio de los trasplantes de órganos es súper bonito, complejo y enriquecedor, pero probablemente al salir recién acabada la residencia no lo hagas (quien termina haciendo trasplante tiene que pasar por una fase de training), o hagas renal, cuyo manejo no es tan complejo.



Creo que, desde mi humilde visión de A1, eso es todo. A pesar de la parrafada es posible que me deje algo en el tintero. 

Como siempre, los comentarios y sugerencias son más que bienvenidos. 












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