Anestesia en el 12 de Octubre

Algunos habréis llegado hasta aquí tecleando en san Google, otros por Facebook, otros por casualidad, y otros por mi antiguo Dear Little Littmann. Parece mentira que hayan pasado ya dos años desde que era yo la que buscaba por todas las vías que se le ocurrían información sobre Anestesia. Entonces, toda ayuda era bienvenida.

Así que el año pasado ya escribí algunas entradas para ofrecer un poco de luz a los pobres R cero que, tras meses de encierro tomando el sol del flexo, sin saber muy bien qué hacer con su vida, empiezan a ser conscientes de que esa peculiar vida de estudiante de Medicina está a punto de transformarse en vida de residente. En poco más de un mes seréis R1, y yo, ¡oh, my God!, R3. Después de dos años mi visión ha cambiado, y es por eso que he decidido reescribir aquellas líneas.

Así pues, con más experiencia y más enamorada de la especialidad, os cuento cómo es la residencia de Anestesiología en el Hospital 12 de octubre (os advierto de que puede que esta sea la entrada más larga de la historia; coged unos panchitos, si eso). 

Mi especialidad es una de las grandes desconocidas. Tiene ciertos aires de realeza: su nombre completo raya lo borbónico: Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Es una especialidad médica, que, sin embargo, tiene cada vez más técnicas manuales, y que se desarrolla en el ámbito quirúrgico. Como leí hace algunos años en una entrevista a mi querida Ana González Duque (la doctoraJomeini), es “medicina pura y dura + cirugía”. Es muy amplia (cuatro años de residencia se quedan justitos) y variada. Escogerla no te cierra puertas: la opción de subespecializarte siempre está abierta, y, si tienes interés, no te aburres nunca.¡Y es taaaan bonita! 

No hay gran diferencia entre hospitales en cuanto a cómo se organiza la residencia (al fin y al cabo, uno puede convertirse en un buen anestesista donde sea, si quiere), pero aquí os cuento cómo es en mi hospital. 

- Cómo se organiza la residencia. 

Son 4 veloces años de formación. Quizás deberían ser 5. Tiende a ser bastante uniforme en todos los hospitales, con algunas salvedades. Por ejemplo, en el 12 no se rota en Interna; en La Paz y en La Princesa sí.

Generalmente, en las rotaciones de Anestesia, salvo excepciones (Rea, Dolor crónico, Anestesia Pediátrica) eres el único resi, así que las técnicas las haces tú, sin pelearte con nadie, siempre bajo supervisión de un adjunto.

De R1 rotas 5 meses fuera del Servicio, en orden, o alternando meses de quirófano y fuera de él. Son los siguientes:

-Un mes en Nefrología, en PICs (Partes de Interconsulta) o en la Unidad de Agudos: son trasplantados renales con procesos agudos, o los recién trasplantados al salir de Reanimación, y antes de ir a Planta; una especie de unidad de cuidados intermedios. También es la unidad donde se realiza Hemodiálisis.

- Otro en Cardio, que puede ser en PICs o en Planta.

- Otro en Radiografía de tórax (el subsuelo, que le llamaba yo), donde pasas mañanas enteras, con un horario benevolente, aprendiendo cómo interpretar placas de tórax. Una rotación que en su día me pareció algo aburrida, y sin embargo resulta muy útil.

 - Y 2 meses en Urgencias de Medicina Interna, en el área de Observación-encamados. Un ritmo frenético de trabajo, donde se ven procesos agudos y muchas veces graves, que desde mi punto de vista pueden ser útiles para nosotros: fibrilación auricular, broncoespasmos, shock séptico, síndrome coronario agudo…Cosas que te vas a encontrar en la Rea, o que pueden suceder en un quirófano (aunque el manejo pueda variar, pero es útil para ir sintiéndote médico, ¡por fin!).

Tras esos meses vagando por servicios ajenos, pasas la mayor parte de la residencia en el servicio. De R1 te familiarizas con el quirófano. Rompes vías, ¡muchas vías!, aprendiendo a cogerlas. Te mojas al cambiar los sueros, y se te queda cara de póker la primera vez que te dicen que purgues uno. Por las manchas de cefazolina te reconocerán, y te invadirá la frustración con cada intradural que no seas capaz de pinchar en esas espaldas calcificadas y amorfas. Pero, tranquilo, a todo se aprende ;)

En el 12 sueles hacer 1 mes en quirófano de Trauma, 1 mes en quirófano de Cirugía General, 1 mes en un quirófano donde se hacen ambas cirugías a días alternos, 1 mes en Obstetricia- Paritorio (esta rotación se suele hacer junto a un coR; en las mañanas, este lugar suele ser más bien el Inductorio, pero tranquilo…lo que no pinches entonces lo pincharás en las guardias, a una media de entre 5 y 10 epidurales por guardia), 1 mes en Ginecología, y 1 mes en Consulta de Preanestesia.

De R2 sigues adentrándote en el mundillo anestésico, con mayor profundidad. Yo he pasado 1 mes en quirófano de cirugía Plástica, 1 mes en Trauma-Ortopedia, 1 mes en UDA, 1 mes en Reanimación, 1 mes en CMA, 1 mes en Trauma (fracturas, politraumas), y 2 meses en Anestesia Pediátrica (por una excepción, pero generalmente se hacen 4-5 meses seguidos, de R3). Me queda uno en Cirugía General y otro en Rea (normalmente es uno en Rea, pero yo lo cambié por otro mes en Trauma).

De R3 se hacen muchos críticos. En toda Europa los cuidados críticos son una competencia de los anestesiólogos, pero, por razones históricas, en España existen dos especialidades que hacen críticos: Anestesia e Intensivos. Así que, también por tradición, el grueso de estos pacientes los lleva uno u otro servicio. En el caso de mi hospital, la UCI tiene bastante peso. Así que pertenece a Medicina Intensiva el manejo del postoperatorio del trasplante hepático, el postoperatorio de cirugía cardíaca y el trasplante cardíaco, y el paciente politraumatizado (y su atención inicial hospitalaria). Y en Anestesia llevamos el resto de postoperatorios, y el trasplante pulmonar. El renal, generalmente, no precisa más que un despertar en URPA, y después van a la Unidad de Agudos de Nefrología (cuidados intermedios).

En la MICA, que es la postquirúrgica de cirugía cardíaca, se rota 2 meses. Otros 2 en UCI Politrauma, y 1 mes en la Unidad Coronaria.

De R4, se rota en Cirugía Vascular, Torácica, Cardíaca, Urología, Trasplante, otro mes más en Rea... 

- Rotaciones externas

Lo ideal sería que en la programación de cada residente hubiera de 2 a 4 meses “vacíos” que uno pudiera emplear en hacer rotaciones internas o externas para potenciar su formación en áreas de su interés, o en las que su hospital sea deficitario. Peeeero, ¡ay, amigos!, la cruda realidad en el Doce es que no es así. Tienes que prescindir de algunas rotaciones para poder hacer rotaciones externas. ¿Malo? Sí, pero no tanto. Lo peor del asunto es que puede ser difícil cuadrar la rotación: porque en abril y mayo no se puede por orden del Ministerio, porque en período vacacional hay que cubrir guardias…

Pero realmente perderte un mes o dos no tiene por qué ser tan grave, si te lo puedes montar bien. Por ejemplo, yo perderé uno de los dos meses de MICA para rotar en Vía Aérea Difícil, y uno de quirófano de Cirugía General para hacer bloqueos regionales.

La parte buena es que no te suelen poner pegas para hacer esta clase de rotaciones. Tutores, adjuntos y compañeros te pueden dar información sobre cómo conseguirlas, pero esto es muy Juan Palomo: tienes que buscarlas tú y contactar con los centros o las personas de referencia. No es nada difícil, aunque asuste ;)

Sin haber salido aún, creo que ver cómo se trabaja en otros sitios es muy enriquecedor y necesario.

Hay muchas opciones, y uno mismo va descubriendo qué quiere reforzar conforme avanza la residencia. Las rotaciones externas más habituales son Vía Aérea Difícil y bloqueos periféricos. Otras frecuentes son Cirugía Cardíaca y Rea/UCI. En general, es conveniente solicitarlas con bastante antelación, aunque depende del sitio.

¿Y dónde hacerlas? En España, incluso en la misma ciudad, pero en distinto centro, o en el extranjero (donde, por temas de seguro profesional, generalmente vas de observer). Particularmente, he preferido hacerlas en España porque creo que las voy a aprovechar más. Además, la formación no acaba con la residencia. ¿Que me acaba chiflando cardíaca? Pues de adjunta voy y me especializo, aquí o en el Mount  Sinaí.

- Asistencia a cursos, jornadas, congresos…

No conozco de primera mano cómo funcionan en este sentido otros hospitales, aunque sí tengo amigas en otros hospitales y al parecer es similar. Económicamente no nos dan muchas facilidades para asistir a cursos y congresos. Hay muchísimas opciones de formación, si tu bolsillo te lo permite. Sobre todo, conforme avanza la residencia, uno va haciendo algún contacto, y adjuntos que tienen más contacto con casas comerciales a veces sí consiguen ciertas cantidades de dinero para financiación de formación. Pero no es habitual. Mientras vosotros os arruináis de curso en curso, vuestros colegas de Onco y Cardio conocerán los mejores restaurantes de la ciudad de cena en cena. Así de mal repartido está el mundo.

En cuanto al tema organizativo, no suele haber problema. Es decir: en mi hospital, en general, no te ponen pegas para asistir a cursos, sea una mañana o sea una semana entera. Mi tutora suele decirme que “prima siempre la formación”.

Luego está el tema del Diploma Europeo de Anestesia. En mi hospital NO lo preparan. O sea, lo preparas tú si quieres, pagando academia, tipo MIR. Supongo que si en algún centro cuentan con una preparación interna será un plus.

- Sesiones clínicas 

Generalmente hay 3 sesiones a la semana. Todas a las 7.45: lunes, sesión de Anestesia Obstétrica; miércoles, sesión de Anestesia “general” (temas desde farma y fisio, hasta ventilación o temas de Rea, organizada por los resis), y sesión de Residentes del Servicio los viernes, a la que suelen acudir tutores, algún adjunto, y el jefe.

Además, los viernes a las 8.30, después de la otra, hay sesión de Servicio (“de adjuntos”) a la que a veces también acudimos (sobre todo si el tema es de nuestro interés o el nivel es acorde a nuestros conocimientos). Además, hay secciones del Servicio que tienen sus propias sesiones, y donde uno va mientras está rotando allí (o si tiene especial interés, o le da la vida). Pediátrica, por ejemplo, o Unidad del Dolor.

La organización puede variar, sobre todo en cuanto a periodicidad o a qué día de la semana se da la sesión. Repito: no sé cómo se organiza en otros sitios, pero aquí a veces es un poco difícil ir a todas…Hay rotaciones en que la hora de inicio se solapa con la hora de la sesión, o uno está saliente de guardia (aunque por ejemplo en la Mater al adjunto le puedes dejar el busca para ir). No obstante, tampoco supone una enorme pérdida perderse alguna sesión.

Además, una o dos veces al mes se hacen sesiones interhospitalarias con el resto de hospitales de Madrid mediante videoconferencia y chat, que son bastante enriquecedoras. Eso sí, para esas el madrugón es mayor: viernes a las 7.30h.

En cuanto a cuánto tiempo “te quitan” las sesiones. Somos 40 resis en total, lo cual tiene sus pros y contras, pero, en este sentido, al ser tantos, te toca preparar una sesión de vez en cuando, sin resultar agobiante. Yo, por ejemplo, hice una de R1, y de R2 he hecho 2 en dos meses…Bastante asumible.

- Guardias

De R1 comienzas haciendo guardias de Urgencias, en lo que en el Doce llamamos “Agudos”, que viene a ser Observación/Encamados, junto a los coRs de especialidades médicas. Se hacen en teoría durante todo R1, unas 3-4 al mes, aunque a partir de enero empezamos con las guardias de especialidad y, si quieres, puedes ir haciendo menos de Urgencias (hay a quien no le gustan nada y en enero ya no pasa por allí). En mi caso, de R1 hice la primera de Anestesia, así que hice como 3 de Agudos, y así fui hasta que tuve 2-3 de Anestesia, y entonces ya hacía una o ninguna en la Urgencia. Esto va un poco “al gusto del consumidor”: seguirás o no pasando por allí según lo que las aproveches, desde el punto de vista médico, social, o económico.

Contaros cómo son las guardias de Agudos me llevaría un post entero, así que si hay alguien especialmente interesado le contaré con mucho gusto de forma privada.

Y bien: año nuevo, guardias nuevas :)  Bienvenidos en enero a las guardias de Anestesia. ¡Por fin! Bastantes veces se duerme, aunque por la tarde no se para; se ven muchos casos (y muy complejos y evolucionados, y esto también en el día a día) y se hacen muchas técnicas.

Hay 5 puestos de guardia al día: Mater, Quirófano (1 resi pequeño y 1 mayor), Reanimación, Niños. De R1-2 haces sobre todo mater y peque, luego Rea, y una vez que has rotado en Pediátrica, a partir de R3, allí también. Suelen hacerse 4-5 guardias al mes (a veces 6-7, en vacaciones, pero no se lleva tan mal como pueda parecer). E importantísimo: se libran todas.

Puedo contaros brevemente lo que conozco hasta ahora.

- En las guardias de General (Quirófano) generalmente no se para, se hace una cirugía tras otra: Cirugía General (obstruidos y perforados, apendicitis, colecistitis aguda), Vascular (amputaciones por isquemia aguda de miembros, aneurisma roto), Trauma (fractura de cadera, reducción bajo anestesia general de luxaciones), Maxilofacial y ORL (abscesos maxilares, cervicales, epistaxis o hemorragias en postoperatorio inmediato), Neurocirugía, Uro… ¡De todo! Como os decía, hay siempre otro resi de guardia contigo, y varios adjuntos que se suelen turnar. Nunca estás solo.

- En las guardias de Mater coges mucha soltura. Sobre todo se hace analgesia obstétrica, una epidural tras otra (al final las pones casi con los ojos cerrados xD), pero también cesáreas urgentes y emergentes, y otras urgencias relacionadas con patología obstétrica y ginecológica. Preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP, hemorragias obstétricas… ¡No te aburres! Aunque también hay guardias tranquilas en las que te da tiempo a estudiar, leer, monear, o que las enfermeras y las matronas te inviten a merendar jajaja. Además, a mí me parece bastante gratificante: es increíble cómo les cambia la cara a las pobres parturientas cuando les quitas el dolor :D

- En las guardias de Rea a veces hay papeleo (altas de URPA), lo cual es un poco rollo. Pero por lo demás, se trata de una guardia en la UCI postquirúrgica, con lo cual se ven pacientes graves, y, a veces, muy puerros (palabrota que viene a significar que el paciente en cuestión tiene todas las comorbilidades y complicaciones del mundo mundial). También está el paciente trasplantado de pulmón, y se aprende a manejar complicaciones postoperatorias inmediatas (naúseas y vómitos, dolor, síncopes, bradiarritmias-taquiarritmias, hemorragias…). Complejo, pero muy bonito. Llevo poco rodaje aquí como para poder contaros más.

De Niños y de Trasplante no puedo contaros aún (me quedan casi dos mesecitos muy ricos de ser resi pequeña, ¡tengo que disfrutarlos!).

- Horario normal

Los quirófanos suelen comenzar a las 8.30. Claro que hay que llegar antes para ir viendo al paciente en el antequirófano, preparar la medicación, comprobar que respirador y carro de vía aérea están listos…

Las cirugías se programan de acuerdo a una duración estimada. A veces se alargan…y a veces son más cortas de lo esperado, o algún paciente tiene un proceso intercurrente que obliga a suspender la cirugía programada, y entonces ese día, ¡fiesta!, sales más temprano de lo esperado. Pero en general, tenemos un maravilloso horario fijo. Si el parte programado se prolonga, a las 14.45 los anestesistas de guardia o de tarde te sustituyen y te vas a casa. Toda la tarde disponible para estudiar, hacer deporte, planchar (o plancharte tú en el sofá)...En definitiva, para no sentir que lo único que haces con tu vida es estar en el hospital.

- En lo bueno y en lo malo, en la salud y en la enfermedad…

Para terminar, os hago un mix de pros y contras, cosas que yo cambiaría si pudiera, y minucias y detalles. Tenéis que partir de la base de que ningún hospital es perfecto. Y si lo encontráis, por favor, venís y me lleváis a verlo y a dar saltos de alegría. Vayáis donde vayáis encontraréis que vuestro servicio tiene sus más y sus menos.

-          - La comida está rica. Quienes han trabajado en otros sitios, dicen que es de las mejores. Obviamente te cansas de todo, y más cuando haces 4 guardias en 10 días, pero no está nada mal. Hay buffet de ensaladas y otros dos primeros para elegir, y 3 segundos.

-          - El Doce está muy bien comunicado. La línea amarilla es una maravilla, y al centro no hay más de 15 minutos en metro. Hay también muchos buses y estación de cercanías que te deja en cinco minutos de reloj en Atocha. Y si vienes en coche, en la M30 vas en sentido contrario al resto del mundo, por lo que tardas poquísimo. Hay varios parking descubiertos gratuitos para personal, que se llenan pronto. Pero solemos venir temprano…Y, si no, el parking cubierto cuesta 1 euro 24 horas (36h si estás de guardia).

-          - Tenemos una población “especial”. Puede ser un pro y un contra. El nivel socioeconómico de parte del área sanitaria 11, que es la nuestra, es tirando a bajito. Encontraréis pacientes cuya última preocupación es la salud, por unos u otros motivos, por lo que se ven patologías muy evolucionadas. Desarrollas un ojo clínico y unas habilidades comunicativas que otros lugares no te permitirían.

-          - Periodos vacacionales. Prima la formación…pero aquí prima la labor asistencial, y os veréis en verano cubriendo huecos en consulta, o en UDA, o en quirófanos al azar. Por cierto, yo mejoraría la rotación en Preanestesia. Tiene mucha más importancia de la que se le pueda dar. Otro plus: si quieres, vacaciones de 1 semana en Navidad y en Semana Santa (en lugar de días de libre disposición). 

-          - Es un hospital “de batalla”, y el de referencia del sur de Madrid. Tenemos un gran volumen de pacientes (700000 personas forman parte del área 11, si no me falla la memoria), y por tanto se trabaja muchísimo. Vas a ver de todo (no te temblarán las piernas cuando estés solito, como adjunto recién estrenado, en un comarcal perdido de la mano de Dios), y sabrás defenderte en muchísimas situaciones. Siempre teniendo en cuenta la poderosa influencia del azar, que hará que tu coerre haya tenido 10 heridos por arma de fuego y tú uno o cero.

-          - Yo le llamo “el mastodonte”, porque es un hospital gigante, como así lo demuestran las 15 plantas de la General.  Con la desventaja de que a veces puede ser algo impersonal y de que todo está muy subespecializado (por ejemplo, las traqueostomías en Rea las hacen los otorrinos). Viniendo de un sitio pequeño-mediano a mí esto me afectó, aunque sabía a lo que venía, pero es un mal menor. Sin duda.

-          - Tenemos una Unidad del Dolor muy joven y potente. Eso es un súper plus. Podéis cotillear en dolopedia.com. También la unidad de Trasplantes y la de Hipertensión Pulmonar, referencia nacional.

-          - Por último, el ambiente en general es joven, desenfadado y muy bueno. Se trabaja bastante a gusto :)

Y bueno...¡creo que esto es todo! Al menos todo lo que se me ocurre ahora. Espero que os haya sido de ayuda, que os hayan entrado ganas de convertiros en nuestros peques, y que os haya servido para conocer un poquito más de cerca el lado oscuro del quirófano :) 

Cualquier cosilla, respondo antes o después en cuandoestesenvenablog@gmail.com

Mucha suerte a los R cero: ¡en menos que canta un gallo nos tenéis cotilleando la web del Ministerio para ver quién se viene al 12!